알기 쉬운 공황장애의 약물치료
정신과 치료가 궁금해요 (7)
정신과 약물 치료
공황 장애의 치료에 사용되는 약물은 크게 2가지로 항우울제와 항불안제가 있습니다. 두 약물은 각기 장단점이 있고 서로의 단점을 보완해주기 때문에 때문에 치료 초기에는 보통 두 가지 약제를 함께 처방합니다. 처음에는 두 약제 모두 저용량으로 시작을 하며, 공황 발작이 발생하는 상황을 대비하여 필요시 약으로 항불안제를 추가로 처방합니다. 이후에는 점차 항우울제를 증량해 나가며 공황 발작의 빈도가 줄어들어 없어지게 되면 필요시 약은 먼저 중단하고 남아있는 항불안제도 서서히 중단을 합니다. 공황 증상이 호전된 후에는 재발 방지를 위하여 보통 항우울제를 8~12개월가량 유지합니다.
저는 공황 장애를 마음에 불이 나는 것에 비유를 하곤 합니다. 항우울제와 항불안제는 각기 다른 방식으로 불을 끄는 약물입니다. 먼저 항우울제는 공황장애에 1차로 선택되는 약물이자 예방에 초점을 둔 약물입니다. 항불안제처럼 이미 붙은 불을 빠르게 끄는 역할을 하지는 못하지만, 불이 붙는 재료가 되는 장작을 제거하여 서서히 불씨의 크기를 줄여주는 역할을 합니다. 항우울제를 꾸준히 복용을 해야 공황 발작의 강도와 빈도가 모두 줄어들기 때문에 효과가 극대화될 때까지 약물을 서서히 증량 해나가게 됩니다.
항우울제는 가장 효과 대비 안전성이 큰 selective serotonin reuptake inhibitor(이하 SSRI) 계열의 약물을 1차 약제로 사용합니다. 모든 SSRI가 공황장애에 효과적이지만 각각의 약물마다 조금씩 다른 특성을 가지고 있습니다.
여기서는 SSRI 중 가장 많이 사용하는 paroxetine, escitalopram, sertraline, fluoxetine을 비교해 보록 하겠습니다.
먼저 SSRI 중 paroxetine은 항콜린성 작용에 의한 진정 효과가 있어 가장 순응도가 좋은 약물입니다. 다만 약물의 지속 효과가 다른 SSRI 보다 짧아 분복을 해야 한다는 단점이 있으며 약물을 중단할 경우 금단증상이 발생할 가능성이 높습니다. 다음으로 순응도가 높은 약물은 escitalopram과 sertraline입니다. 이중 sertraline은 SSRI 중에서도 메스꺼움의 빈도가 가장 높아 초기 사용이나 증량 시 주의를 해야 합니다. 다음으로 fluoxetine은 각성 효과가 있어 공황장애 환자들에서는 불안 증상을 자극할 수 있기 때문에 특히 작은 용량으로 시작하여 서서히 증량을 해야 합니다. 이러한 이유들로 저는 공황장애에서는 escitalopram을 1차 약제로 가장 선호를 하며 부작용 예방을 위해 5mg에서 시작하여 차츰 증상에 따라 10-20mg까지 증량을 합니다.
항불안제는 물을 부어 일시적으로 불을 빠르게 끄는 효과가 있는 약이라고 생각하면 됩니다. 순간적으로 불을 끌 수는 있지만, 아직 장작에는 불씨가 살아있기 때문에 다시 재발하는 것을 막을 수는 없습니다. 가장 큰 문제는 약물에 대한 의존성이 있기 때문에 최소량만을 사용해야 하며 항우울제를 증량함에 따라 차츰 항불안제는 감량을 유도합니다.
항불안제는 의학적으로 benzodiazepine으로 분류됩니다. 항불안제는 장기간 복용 시 의존성, 인지능력 저하, 약물 오남용의 가능성이 있기 때문에 최소량만을 사용해야 하며, 졸음을 유발하기 때문에 복용 시에는 운전이나 위험한 기계 조작을 하지 말아야 합니다. 또한 술과 함께 복용 시에는 호흡을 어렵게 할 수 있기 때문에 함께 복용을 하지 말아야 합니다. 이러한 문제들로 인해 다음과 같은 3가지 경우에서 최소량을 사용을 합니다.
첫째, 항우울제의 효과가 날 때까지 초기 치료
둘째, 항우울제에 치료 반응이 낮은 경우
셋째, 공황발작에 대한 예기불안 또는 공황으로 인한 회피 증상이 현저한 경우(예, 비행기 탑승 거부)
항불안제 중 공황발작의 치료에는 주로 clonazepam, alprazolam, lorazepam을 사용합니다. 이중 clonazepam이 세 약물 중 작용 시간이 가장 길어 하루 1회의 복용으로도 효과가 유지되며, 금단 증상을 일으킬 가능성이 적기 때문에 1차 약제로 선호됩니다. 하지만 clonazepam의 효과가 강하게 느껴질 경우 비교적 작용시간이 짧은 lorazepam을 사용하거나 공황 발작 시 빠른 증상 경감을 위해서는 가장 효과가 빠르고 짧게 유지되는 alprazolam을 필요시로 복용합니다.
공황 장애는 만성적인 질병으로 약물 치료를 하지 않고 자연적으로 회복되는 것은 쉽지 않습니다. 적절한 약물치료를 할 경우에는 대부분의 환자분들이 호전되어 일상생활에 지장을 받지 않게 됩니다. 공황장애는 우울증과 동반되는 경우도 많이 있으므로 적절한 치료가 꼭 필요합니다.
이 글은 정신과 전문의 정신적 자유 연구소 님이 제공해주셨습니다.
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